多くの患者や家族が「単なる乾燥や便通異常」と捉えていた初期症状の先に、近年最大の焦点となっているのが抗コリン薬と高齢者の認知機能低下をめぐる相関関係である。米医学誌『JAMA Internal Medicine』や英国の大規模コホート研究をはじめとする疫学調査により、抗コリン薬の累積使用量が一定の閾値を超えた患者において、アルツハイマー病を含む認知症発症リスクが非使用群に比べて約1.4倍から1.5倍へと有意に上昇するという衝撃的なデータが相次いで報告された。
この抗コリン薬による認知症リスクの真相を理解する鍵は、脳内の記憶・学習ネットワークの根幹を支えるコリン作動性神経系にある。アルツハイマー型認知症の病態そのものが脳内アセチルコリンの減少を伴うことは医学界で古くから知られており、現在保険適用されている中核症状治療薬（ドネペジルなど）はアセチルコリンの分解を阻害して濃度を高める仕組みを持つ。つまり、抗コリン薬を服用することは、認知症治療薬の薬効と真っ向から衝突し、脳内の神経伝達物質を人為的に削り取っていく行為に等しい。
とりわけ血液脳関門（BBB）の透過性が加齢に伴って亢進した高齢者では、薬剤の中枢移行性が極めて高くなる。その結果、服用開始から数週間で「日付の感覚が曖昧になる」「会話の辻褄が合わなくなる」「夜間に突然興奮して暴れる（せん妄）」といった急性の中枢神経症状が顕在化する。現場の医師がこれを「年齢による自然な認知症の進行」と誤認してしまい、抗精神病薬や睡眠導入薬が上乗せ処方されるという最悪の悪循環（処方カスケード）が頻発しているのが実態だ。
最新の研究では、短期間の曝露による軽度な認知機能障害は投薬中止によって速やかに回復する可逆性を保つ一方、中・高力価の抗コリン薬を通算3年以上連用した場合には、投薬を終了した後もリスクが完全にゼロには戻らない可能性が示唆されている。脳神経変性を加速させる物理的ダメージとして蓄積するのか、それとも潜在的な初期病変を持つ患者に早期処方されやすい「逆の因果関係」が含まれるのかについて学術的な議論は続くが、老年医学のガイドラインにおいて「不要な抗コリン負荷の完全排除」はもはや揺るぎない国際標準となっている。
