事故が発生したのは、豊中市内の住宅街に位置する認可保育園。当日は通常の保育スケジュールが組まれており、午前中から子どもたちの歓声が響くいつも通りの光景が広がっていた。しかし、午睡(お昼寝)の前後から屋外活動へと移行する過渡期において、致命的な監視の「目線」の途切れが生じた。
わずか数分間の確認の遅れが、取り返しのつかない事態を引き起こすこととなった。異変に気づいた職員が駆けつけた際にはすでに事態は切迫しており、園内は騒然となったという。警察および関係機関は即座に現場検証に入り、当時の人員配置や見守り体制に不備がなかったか、詳細な分析を開始している。