拍動性耳鳴りを引き起こす原因は、生命に関わる脳血管病変から、全身の血圧異常、生活習慣に起因するストレスまで多岐にわたります。臨床現場において特に警戒されるのは、「耳鳴り 脈の音 片耳」というように、症状が片側だけに偏って発生しているケースです。
片耳だけに強い拍動音が現れる場合、頭蓋内の局所的な血管異常が強く疑われます。代表的な疾患が「硬膜動静脈瘻（こうまくどうじょうみゃくろう：dAVF）」です。これは脳を包む硬膜の動脈と静脈が、毛細血管を介さずに異常に直接繋がってしまう難病です。静脈側に高圧の動脈血が直接流れ込むため、激しい血流の乱流が生じ、耳の奥で拍動音が響きます。放置すると静脈圧の上昇から脳出血や静脈梗塞を引き起こす危険性があり、早期の血管内カテーテル治療が求められます。
一方で、両耳あるいは頭部全体に脈打つ感覚が広がるケースでは、高血圧や貧血、甲状腺機能亢進症といった全身性の循環動態の変化が関与している頻度が高くなります。血圧が収縮期で160mmHgを超えるような高値を示すと、毛細血管抵抗の上昇と相まって頭頸部血管の拍動圧が強まり、耳鳴りとして感知されやすくなります。
さらに見逃せないのが、現代特有の過度な負荷による「耳が脈打つ ストレス」のメカニズムです。慢性的な精神的ストレスや睡眠不足に晒されると、交感神経が過剰に興奮し、全身の末梢血管が収縮する一方で心拍出量が増加します。加えて、ストレスによる首や肩の慢性的な筋緊張（後頭下筋群や胸鎖乳突筋の拘縮）が頸静脈の血流を圧迫し、血流ノイズを増幅させるという身体構造的な悪循環が近年の心身医学分野で報告されています。
