救急搬送や病棟急変で一刻を争うのが、冠動脈の完全閉塞によって生じるST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）の診断です。ガイドラインでは、連続する少なくとも2つ以上の誘導において、J点で以下の上昇を認める場合をSTEMIの基準としています。
・V2〜V3誘導：男性40歳以上で0.2mV（2mm）以上、40歳未満で0.25mV（2.5mm）以上、女性は年齢問わず0.15mV（1.5mm）以上
・その他の誘導（肢誘導およびV1、V4〜V6）：男女・年齢問わず0.1mV（1mm）以上
心電図のどの誘導でSTが上昇しているかを見れば、責任冠動脈（閉塞している血管）を特定することが可能です。
1. 前壁・中隔梗塞（V1〜V4誘導の上昇）：
左冠動脈前下行枝（LAD）の閉塞。広範囲の心筋壊死や心不全、心原性ショックに移行しやすく、致死的不整脈（VT/VF）の危険が極めて高い領域です。
2. 側壁梗塞（I、aVL、V5、V6誘導の上昇）：
左冠動脈回旋枝（LCX）またはLAD対角枝の閉塞。単独で生じるほか、前壁や下壁梗塞に合併することが多く見られます。
3. 下壁梗塞（II、III、aVF誘導の上昇）：
右冠動脈（RCA）またはLCXの閉塞。房室結節の虚血による高度房室ブロックや、徐脈性不整脈が頻発します。また、下壁梗塞時は右室梗塞の合併を疑い、右側胸部誘導（V3R〜V5R）を追加記録することが鉄則です。右室梗塞合併時に硝酸薬（ニトログリセリン）を投与すると前負荷が急激に低下し、重篤な血圧低下を招く恐れがあります。
4. 後壁梗塞（V1〜V3でのST低下と高電位R波）：
後壁は標準12誘導では直接観察できないため、対側にあるV1〜V3で「ST低下・幅広で高いR波・直立T波」という鏡面像（ミラーイメージ）として現れます。後壁梗塞が疑われる場合は、背部に電極を配置する追加誘導（V7、V8、V9）を記録して確定診断につなげます。
