医学情報サイトやコミュニティで頻繁に誤解されているのが、「血圧が下がる薬ならどの狭心症にも効くはず」「糖尿病の持病があっても血圧の薬は別問題」という認識です。β遮断薬の薬理作用は、特定の基礎疾患において予期せぬ重大事故を誘発します。
糖尿病患者を襲う「低血糖症状のマスキング」の恐怖
インスリン注射やSU薬（スルホニルウレア薬）を使用している糖尿病患者が最も警戒すべき急性合併症が低血糖です。通常、血糖値が危険域まで低下すると、生体防御反応として副交感神経から交感神経へとスイッチが入り、アドレナリンが大量分泌されます。これにより「激しい動悸」「手の震え（振戦）」「不安感」といった警告シグナルが発生し、患者は糖分補給の行動を起こすことができます。
しかし、β遮断薬を服用していると、アドレナリンがβ受容体に結合できず、動悸や手の震えといった初期警告症状が覆い隠されて（マスキングされて）しまいます。さらに、肝臓におけるグリコーゲン分解（糖新生）もβ2受容体を介して行われるため、低血糖からの自然回復力自体が奪われます。患者は何の予兆も感じないまま突如として意識障害や低血糖昏睡に陥るリスクを抱えることになります。唯一、発汗作用だけはアセチルコリン作動性の交感神経を介するためマスキングされません。「冷汗が出たら直ちに血糖値を測り糖分を摂る」という服薬指導が極めて重要になります。
冠攣縮性狭心症における「症状悪化」のパラドックス
動脈硬化による通常の労作性狭心症では、β遮断薬は心筋の酸素消費量を抑えて発作を予防する優れた効果を発揮します。ところが、冠動脈自体が一時的に痙攣（攣縮）して血流を止めてしまう冠攣縮性狭心症（異型狭心症）においては、β遮断薬は原則として投与を避けるべき薬剤となります。
血管平滑筋には、血管を収縮させる「α受容体」と、拡張させる「β2受容体」の両方が存在し、絶妙なバランスを保っています。ここでβ遮断薬を投与して拡張作用をブロックすると、血管を収縮させるα受容体の作用が野放し状態（α刺激優位）となり、かえって冠動脈の攣縮を誘発・増悪させて激しい胸痛や心筋梗塞を引き起こす危険があるためです。
褐色細胞腫における「単独投与禁忌」のメカニズム
副腎髄質などに発生し、アドレナリンやノルアドレナリンを過剰産生する腫瘍「褐色細胞腫」。この疾患に対してβ遮断薬を単独で投与することは医療事故に直結する危険行為です。血中にカテコラミンが溢れている状態でβ受容体だけを遮断すると、末梢血管のα受容体が一方的に激しく刺激され、全身の血管が限界まで収縮します。その結果、急激な血圧上昇（高血圧クリーゼ）を引き起こし、脳出血や急性心不全を招きます。褐色細胞腫の治療では、「まずα遮断薬で血管収縮を解除してから、頻脈対策としてβ遮断薬を追加する」という順序が鉄則です。
