爪が黒く変色する現象には、良性の生理的変化から早急な治療を要する悪性腫瘍まで、複数の病態が存在します。医療現場で主に鑑別される代表的な疾患と原因は以下の通りです。
まず頻度として圧倒的に多いのが、爪の下に血液が溜まる爪下血腫（そうかけっしゅ）です。ドアに指を挟んだり重い物を落としたりした直後に生じるだけでなく、長時間のウォーキングや窮屈な靴による持続的な摩擦でも発生します。特に足の親指の爪が黒い原因の多くは、靴の先端で圧迫され続ける微小外傷の積み重ねによる内出血です。
次に、爪に黒や茶色の縦筋が走る爪の黒い縦線の原因として挙げられるのが爪甲色素線条（そうこうしきそせんじょう）です。爪を作る根元の部分（爪母）に存在するメラノサイト（色素細胞）が活性化し、メラニン色素が爪甲に帯状に送り出されることで生じます。これは皮膚の「ほくろ」や「シミ」に相当する良性の変化であり、加齢や摩擦刺激、薬剤の影響などで誘発されるケースが一般的です。
一方で、最も警戒すべき疾患が皮膚がんの一種である悪性黒色腫（爪部メラノーマ）です。メラノサイトが悪性化して無秩序に増殖する腫瘍で、早期発見が生死を分ける重要なファクターとなります。日本人をはじめとする黄色人種では、手足の指先や爪にメラノーマが発生しやすい特徴（末端黒子型）が臨床的に確認されています。
さらに見落とされがちなのが、水虫菌（白癬菌）が爪に侵入する爪白癬黒色変化です。通常は白濁や肥厚が主症状ですが、二次的な細菌感染や色素産生菌の混在により、爪が黒褐色や灰黒色に濁って見える場合があります。
