「朝の受け入れ時はまさに戦場のような忙しさだった」。現場で勤務していた保育士は、匿名を条件に当時の切迫した状況を明かした。園児たちの登園が集中する時間帯、電話対応や保護者からの連絡事項の処理に追われ、バスから降りてきた児童の人数を正確に把握する余裕が奪われていた。
さらに、園内の情報連携不足も事態を悪化させた。クラス担任とバス添乗スタッフとの間で「すでに誰かが確認したはずだ」という不条理な思い込みが発生。連絡のすれ違いが数時間にわたる発見の遅れへとつながり、結果として命の危険を孕んだ園児置き去り事故という事態を作り出してしまうことになった。