計画書作成で最も現場を悩ませるのが、「具体的に何をどの粒度で書けば指導として認められるか」という点です。国が示す標準様式（別紙様式9など）に沿って、初回と継続それぞれの実務記載モデルを確認していきましょう。
生活習慣病管理料の初回記入例
初回作成時は、患者の現状（検査値・生活環境）の把握と、現実的な初期目標の合意形成が中心になります。最初から高すぎる目標を掲げるのではなく、患者が「これなら続けられる」と感じるスモールステップを記載することが肝要です。
【初回記入モデル（50代男性・デスクワーク・主病：高血圧症＋脂質異常症）】
- 主病および現状：高血圧症（家庭血圧 148/92 mmHg）、脂質異常症（LDL-C 162 mg/dL、TG 190 mg/dL、BMI 26.4）。
- 達成目標（数値目標）：
- 血圧：家庭血圧 130/80 mmHg未満、診察室血圧 135/85 mmHg未満を目指す。
- 脂質・体重：6か月で体重マイナス2kg（BMI 25.5以下）、LDL-C 140 mg/dL未満。
- 行動目標（食事・運動・嗜好品）：
- 食事：ラーメンの汁を残す、減塩しょうゆへの切り替え、夕食の白米を小盛り1杯に制限。
- 運動：通勤時に1駅分（約15分）歩く、エスカレーターではなく階段を使用する。
- 飲酒・喫煙：週2日の休肝日を設定（ビール500ml/日以内にセーブ）、禁煙外来の検討を促す。
- 指導内容・特記事項：「減塩と有酸素運動の重要性を説明し同意を得た。血圧手帳を手渡し、朝晩の測定・記録を指示。次回検査時に数値を再評価する。」
生活習慣病療養計画書の継続記入例
継続時のポイントは、「前回の取り組みに対する評価」と「課題に応じた目標の微修正」を明記することです。前回の文章をそのままコピー＆ペーストするだけの運用は、指導の形骸化とみなされ監査で指摘を受ける要因になります。
【継続記入モデル（上記患者の4か月後・再交付時）】
- 現状の振り返りと検査値推移：家庭血圧は平均 136/86 mmHgへと改善傾向。LDL-C 148 mg/dL、TG 160 mg/dL。体重はマイナス1.2kg達成。
- 達成状況の評価：「平日の歩行習慣と減塩意識は定着しているが、週末の飲酒量が増加しやすい傾向あり。」
- 修正目標および次のステップ：
- 食事・飲酒：休肝日の継続に加え、週末のアルコール摂取時におつまみを低カロリー（枝豆・豆腐等）に変更。
- 運動：平日の歩行に加えて、週末に30分以上のウォーキングを追加実施。
- 指導内容：「家庭血圧の改善を評価しモチベーションを強化。脂質コントロールのため脂っこい間食を控えるよう栄養指導を実施。」
疾患別（高血圧・脂質異常症・糖尿病）の重要記載キーワード
各疾患における医学的なガイドラインに基づき、以下のキーワードを組み合わせるとカルテ審査でも説得力のある計画書が完成します。
- 高血圧症：「食塩摂取量6g/日未満の目標」「DASH食の推奨」「起床後1時間以内の家庭血圧測定」「入浴・寒暖差への注意」。
- 脂質異常症：「飽和脂肪酸・コレステロール摂取制限」「食物繊維（海藻・きのこ類）の積極的摂取」「週150分以上の中強度有酸素運動」「禁煙の徹底」。
- 糖尿病：「HbA1c 7.0%未満（合併症予防）目標」「ベジタブルファーストの徹底」「食後15〜30分後の軽い運動」「低血糖症状の自覚とブドウ糖携帯の指導」「フットケア・定期眼科受診の確認」。
