事故が起きた当日の朝、園内は普段通りの賑やかさに包まれていた。しかし、午前中の屋外活動の最中、思わぬ落とし穴が潜んでいた。当時の状況を知る関係者によると、園児たちの移動時における人数確認の手順や、危険箇所の事前チェックにおいて、マニュアル通りの運用が形骸化していた疑いが持たれている。
保育現場では、日々のルーティン作業に追われる中で、どうしても安全点検の精度が低下してしまう瞬間が存在する。今回の件でも、複数の保育士が配置されていたにもかかわらず、危険の兆候を見落としてしまった背景には、急な人員変更や直前の業務過多が影響していたことが分かってきた。