事件の全貌を解明すべく動いたサンパウロ州警察は、現場の徹底検証と押収した機材の解析を実施。その後提出された事故調査報告書は、関係者のみならず世界中に戦慄を走らせる決定的な事実を明らかにしている。結論から言えば、この悲劇は防ぐことが極めて容易な「人災」だった。
報告書によると、直接の死因となったのはメインコードの破断ではなく、ハーネスとバンジーコードを連結するカラビナのロック不備、およびバックアップ用のセーフティラインの未装着だった。本来、落下防止用具は何重もの冗長性を持たせて運用されなければならない。万が一メインの器具が外れても、予備のラインが命を繋ぎ止める仕組みが業界の鉄則だからだ。
ところが現場では、事前の体重測定に基づくロープの長さ計算が極めて大雑把に行われていただけでなく、ジャンプ直前のダブルチェックが完全に省略されていた。運営会社はコスト削減のために経験の浅いアルバイトスタッフを配置し、定期的な機材の耐荷重検査すら怠っていたことが判明。安全を担保すべきシステムそのものが崩壊していた実態が、白日の下に晒された。
