バッファロー・ビルの犯行における最大の特徴であり、映画史における最大のトラウマとも言えるのが、「被害者の皮膚を剥ぎ取って衣服を仕立てる」という手口です。この戦慄の凶行の背景には、単なる性的サディズムを超えた、深い精神病理が潜んでいました。
幼少期にアルコール依存症の母親から激しいネグレクトを受け、養護施設を転々とする中で虐待に晒されて育ったガムは、自己の男性性やこれまでの人生そのものに対して「激しい自己嫌悪」を抱いていました。彼は性転換手術（ジェンダー適合手術）を強く望み、ジョンズ・ホプキンス大学をはじめとする複数の医療機関で審査を受けましたが、心理鑑定の結果「真のトランスジェンダーではなく、深刻な人格障害と自己嫌悪が原因である」と診断され、手術をことごとく拒絶されてしまいます。
社会からも医療からも拒絶されたガムが導き出した歪んだ結論こそが、「自分自身で女性の皮膚を集め、それを縫い合わせたウーマンスーツ（女性の肉体スーツ）を着ることで、まったく新しい完璧な女性へと生まれ変わる」という狂気でした。彼がふくよかな体型の女性ばかりを標的に選んだのは、皮膚の面積が広く、縫製時に十分な革素材を確保するためという、極めて合理的かつ冷酷な計算によるものだったのです。
被害者の皮膚の状態を保つため、彼は地下の枯れ井戸に監禁した女性に対し、食事を制限しながら執拗にボディローションを塗るよう強要しました。「肌にローションを塗れ、さもないとホースで水を浴びせるぞ」というセリフは、人間を人間としてではなく、加工前の「なめし革の素材」として扱っていた彼の歪んだ選民思想をまざまざと映し出しています。
被害者の喉に押し込まれた「蛾（メンガタスズメ）」が意味するもの
バッファロー・ビルは、殺害した被害者の喉の奥に、必ず特定のスズメガの一種「メンガタスズメ（Death's-head Hawkmoth）」の蛹（さなぎ）を押し込んでいました。背面に人間の頭蓋骨のような不気味な紋様を持つこの蛾は、彼の犯行哲学における最大の鍵です。
芋虫から醜い蛹を経て、美しく力強い羽を持つ成虫へと劇的に姿を変える昆虫の生態系――すなわち「変態（Metamorphosis）」です。ガムにとって、この蛾は自分自身の理想像そのものでした。惨めで汚らわしいこれまでの自分という殻を脱ぎ捨て、美しい女性へと羽化したいという病的な再生願望が、被害者の体内に蛹を捧げるという儀式的な演出となって表れていたのです。
