1982年（昭和57年）4月20日午後、東京都八王子市の歯科医院で痛ましい事故が発生しました。定期検診と虫歯予防のために訪れていた当時3歳の女児に対し、歯科医師が虫歯予防薬と思い込んだ液体を脱脂綿に浸し、女児の歯に塗布した直後から事態は急変します。
当時の報道記録や公判資料によると、液体を塗られた女児は即座に「からい！」「熱い！」と絶叫し、激しい苦痛を訴えました。口内からは白煙が立ち上り、粘膜が瞬時に白濁・壊死を起こす異常事態に、異変を察知した母親が女児を抱き起そうとしましたが、付着した薬品により母親の指まで火傷を負うほどの激しい腐食性を示しました。
女児は直ちに総合病院へ救急搬送されたものの、塗布から数時間後に急性フッ素中毒に伴う心不全により死亡。歯科医療の現場で起きた前代未聞の劇物事故は、日本全国に強い衝撃と恐怖を与えました。
その後の司法判断において、東京地裁八王子支部は歯科医師および薬品を納入した薬品業者に対して業務上過失致死罪を適用。歯科医師に対して禁錮1年6月（執行猶予4年）、薬品業者店長に対しても有罪判決が下されました。医療現場の基本である「投与薬剤の確認義務」を怠った責任は極めて重く、日本の医療安全管理における大きな転換点となりました。
