悲惨な環境が生み出される最大の要因は、現場で働くケアワーカーたちの過酷な労働実態にある。児童福祉業界全体が慢性的な人手不足と低賃金に苦しんでおり、新卒で入職したケアワーカーがわずか数年で離職していくケースが後を絶たない。夜勤と日勤が激しく入れ替わるシフト、休日にも容赦なく入る緊急呼び出し、そして過剰な業務負担——精神的に追い詰められた職員が心のゆとりを失い、それが子供たちへの高圧的な態度として表出してしまう悪循環が存在する。
本来であれば、地域の児童相談所が適切な監督と支援を行い、施設全体の質を担保すべきである。しかし、児童相談所自体が児童虐待の対応件数急増によってパンク状態に陥っており、施設への定期的な監査や個別フォロー体制が十分に機能していない。指導と見守りの両輪が崩壊した現場で、職員と子供の双方が孤立感を深めるという悲劇が繰り返されているのだ。