日本医療労働組合連合会の勤務実態調査等でも示されている通り、看護師の時間外労働の多くを占めるのが看護記録です。特に新人看護師の看護記録に関する悩みの多くは、「何を書けばいいのか分からない」「アセスメントに時間がかかりすぎる」という点に集約されます。現場で見られる典型的なボトルネックとその解決策を整理しました。
⚠️ 新人が陥りがちな3大ミス
- 日記型のダラダラ記録：「〇時に検温に行き、〇時に清拭をした」という行動記録に終始し、患者の状態変化や看護意図が書かれていない。
- 事実と感想の混同：「患者は不安そうであった」「食事を美味しそうに食べた」など、客観的根拠のない主観的感想（印象）を書く。
- 後回しによる忘却：勤務終了間際にまとめて書こうとし、バイタルサインのメモを見失ったり記憶が曖昧になったりする。
これらを克服し、短時間で質の高い看護記録を書くコツは次の通りです。
- 「観察時に頭の中でSOAPを完成させる」：ベッドサイドを離れる時点で「Sは何だったか」「それに対して自分は何を判断したか」を言語化しておく。
- 電子カルテの定型文（テンプレート機能）を活用する：清潔ケア、ルート確保、創部処置などのルーチン作業はあらかじめ単語登録やテンプレートを整備し、タイピングにかかる時間を最小化する。
- バイタルサイン経過記録はリアルタイム入力：測定後すぐに数値を端末に入力し、所見のみを要約して残す習慣をつける。
