Q1：サマリーを書くのにいつも時間がかかり、時間外勤務になってしまいます。手早く書く裏ワザはありますか？
A1：退院直前にゼロからカルテを遡るのをやめることです。退院予定が決まった段階で、まず基本情報と入院時の経緯だけを下書きテンプレートに打ち込んでおきます。直前には「最新のADL」と「現在の治療方針」を上書きするだけに留めれば、当日の作成時間はわずか15〜20分程度で完了します。
Q2：経過記録が長くなってしまい、どこを削ればよいか分かりません。削る基準はありますか？
A2：「現在すでに完治・解決しており、退院後の治療や生活に一切影響を与えない過去の症状」は大胆に削ってください。例えば入院初期の一過性の発熱や、抗生剤変更ですでに陰性化した感染症の細かな推移などは、「〇月〇日 尿路感染症発症、セフトリアキソン加療にて〇月〇日治癒確認」と1行で十分です。
Q3：転院先から「情報が足りない」とクレームを受けないために、絶対に落としてはいけない項目は何ですか？
A3：ズバリ「最新の排泄パターン」と「夜間の不穏・せん妄の有無」です。この2点は受け入れ先がベッド配置や夜勤帯の人員配置を決定する上で直結する最重要事項です。失禁の有無だけでなく、排泄の間隔、ポータブルトイレの利用可否、夜間の徘徊リスクを具体的に記しておくことで、トラブルを未然に防ぐことができます。
