医療事故調査制度や各医療機関のヒヤリハット報告を紐解くと、術後出血による急変事案の多くは「観察機器の故障」ではなく「人間の認知バイアス」に起因している実態が浮かび上がります。
外科病棟で勤務する中堅看護師へのインタビュー取材では、生々しい証言が寄せられました。
「患者さんは腹腔鏡下手術の帰室後で、血圧は110台、会話も明瞭でした。ただ、心拍数が普段より少し高めの95前後で推移しており、ドレーン排液は1時間あたり20mL程度と少なかったため、『麻酔覚醒に伴う緊張だろう』と思い込んでしまいました。しかし帰室3時間後、患者さんが急激に冷汗をかいて意識レベルが低下。緊急開腹したところ、ドレーンチューブが血餅で完全に詰まり、腹腔内に1800mLものコアグラが溜まっていたのです。排液が少ない＝出血していないという思い込みが、これほど恐ろしい結果を招くとは痛感しました」
この事例に典型的なのが、臨床現場で警戒すべき正常性バイアス（自分にとって都合の悪い情報を過小評価し、正常範囲内と解釈しようとする心理傾向）です。「術直後だから少し脈が速いだけ」「痛みのせいで血圧が揺れているだけ」といった解釈のすり替えが、異常の早期発見を阻む最大の壁となります。
さらに、看護師と医師の間のコミュニケーションにおける「心理的安全性」の欠如も見落としを助長します。「まだ確定的な出血と決まったわけではないのに、夜間当直医に連絡して怒られないか」という逡巡が、報告を30分、1時間と遅らせます。このリスクを克服するため、2026年の先進的病棟では、直感や躊躇を排して客観的事実を伝えるSBAR（状況・背景・アセスメント・提案）の標準化が徹底されています。「なんとなく悪そう」ではなく、「心拍数が術前70から105へ漸増し、ドレーン排液が鮮紅色へ移行しています。出血性ショックの初期段階とアセスメントし、直ちにベッドサイドでの診察とルート確保の指示を仰ぎたいです」と論理的に具申するスキームが、チーム医療を強固にします。
