病院単体での孤軍奮闘には限界がある。そこで決定的な役割を果たしているのが、厚木市医師会と固いスクラムを組んだ「厚木市地域包括ケアシステム推進プロジェクト」の実践だ。大病院に軽症患者が殺到して機能不全に陥る事態を防ぐため、地域の開業医が「かかりつけ医」として一次診療を固め、高度な検査や手術が必要な症例のみを速やかに紹介する逆紹介ネットワークが完成しつつある。
退院調整カンファレンスには、病棟スタッフだけでなく地域のケアマネジャーや訪問看護ステーションの担当者が日常的に同席する。退院したその日の夜から訪問介護の手が入る体制を整えることで、高齢患者の「行き場のない再入院」を力技で減らしにかかっている。
