内視鏡検査時、専門医は単にポリープの有無を見るだけでなく、スコープの先端から照射される特殊光（NBIやBLI）や拡大観察技術を駆使して、粘膜表面の微細な変化を瞬時に見極めています。大腸ポリープの悪性を見分ける際、画像上には明確な「危険シグナル」が現れます。
良性のポリープ（主に小型の腺腫や過形成性ポリープ）は、表面が周囲の正常粘膜と似たなめらかなピンク色をしており、腺開口部（ピットパターン）と呼ばれる粘膜の網目模様が規則正しく並んでいます。毛細血管の走行も均一で、極端に太くなったり途切れたりすることはありません。
一方で、悪性を強く疑う内視鏡画像には以下のような形態的特徴が集中します。
第一に「表面構造の不整と破壊」です。拡大内視鏡で観察すると、正常な丸型や楕円形の管状パターンが崩れ、無構造（パターンが消失した領域）が確認されます。第二に「異常血管の出現」であり、太さが不揃いで屈曲・蛇行した血管が密集します。そして第三に「中央の陥凹（へこみ）や自発出血」です。病変の中央がわずかにくぼみ、スコープが軽く触れただけでじわりと出血する所見は、早期大腸がんを含む悪性病変特有のサインとされます。
