検査の結果、検出された主たる病原体の一つが「黄色ブドウ球菌」であった。この菌は人間の皮膚や鼻腔、傷口などに常在する菌であり、調理従事者の素手での作業や衛生管理の不備から混入することが多い。
黄色ブドウ球菌が恐ろしいのは、増殖の過程で「エンテロトキシン」という毒素を産生する点にある。この毒素は熱に対して極めて安定しており、一度生成されてしまうと、後から再加熱しても毒性を失わない。製造現場における衛生手袋の未着用、手洗い手順の不徹底、そして何より焼き上がり後の冷却プロセスにおける温度管理の破綻が重なった。
国際基準であるHACCP（危害要因分析重要管理点）の導入が小規模事業者にも義務化されていたにもかかわらず、現場では重要管理点（CCP）のモニタリングが完全に形骸化していた実態が浮き彫りとなった。
