心電図検査は「誰がやっても同じ結果が出る単純作業」と誤認されがちですが、第一線の救急救命センターや循環器病棟に身を置くスタッフの手記や証言を検証すると、過酷な現場特有のヒヤリハットと葛藤が浮かび上がってきます。
都内の大学病院救命救急センターに勤務する看護師（臨床経験7年目）は、当時のヒヤリハット報告書の中で次のように切実な実態を語っています。
「夜間の緊迫したCPA（心肺停止）受け入れ時や激痛に苦しむ胸痛患者の対応では、患者の着衣をはだける配慮やプライバシー確保に追われ、乳房の大きい女性患者のV3・V4を乳房組織の上から適当に貼り付けてしまいました。直後に駆けつけた循環器内科医から『これじゃあ前壁の波形が完全に減衰してSTEMI（ST上昇型心筋梗塞）が見落とされる！乳房を持ち上げて乳房下縁の胸壁に直接貼れとあれほど言っただろう！』と厳しく叱責されました。その患者さんは結果的に急性前下行枝閉塞であり、電極を乳房下に貼り直して初めて明確なST上昇が捉えられたのです。自分の貼付手技一つで患者の命が危うかったという恐怖で、今でも手が震えます」
また、SNSや医療系掲示板（知恵袋や5chの医療職スレッド）を精査すると、四肢誘導の左右付け間違い（赤と黄の逆転）に関する告白が後を絶ちません。「赤と黄色を逆に貼ると、本来上向きであるはずのI誘導のP波やQRS波が完全に逆転（陰性P波、陰性QRS）し、右胸心やデキストロカルディアと見紛う波形が出現する」「aVRが本来の全誘導陰性ではなく陽性化して初めてミスに気づいた」という失敗談が山のように報告されています。これらの声が証明しているのは、十二誘導心電図の操作は機械的作業ではなく、検査者の解剖学的知識と細心の注意力に依存した高度な診断手技であるという冷厳な事実です。
