航空事故の多くは、単一のメカニカルトラブルではなく、複数のヒューマンファクターが連鎖した臨界点で発生します。韓国航空機事故の原因を読み解く最大の鍵は、国家運輸安全委員会(NTSB)や韓国航空鉄道事故調査委員会(ARAIB)が公表した事故調査報告書の詳細記録にあります。
象徴的な事例として語り継がれるのが、1997年にグアムで起きた大韓航空801便墜落事故です。悪天候の夜間、空港の計器着陸装置(ILS)の一部であるグライドスロープが運用停止中だったにもかかわらず、元韓国空軍出身のベテラン機長は「電波を誤認したまま通常通りの降下を強行する」という致命的な判断を下しました。
回収されたコックピットボイスレコーダー(CVR)には、異変に気づいた機関士と副操縦士の怯えを含んだ声が克明に残されています。
「機長、気象レーダーがずいぶん助けになりましたね……」(天候悪化を暗に警告する副操縦士の発言)
「グアムは良くないですね」(懸念を伝える機関士)
「着陸復行(ゴーアラウンド)を!」(地上接近警報が鳴り響いた後、ようやく発せられた叫び)
副操縦士たちが危険を直接的に指摘できず、遠回しな表現にとどまった結果、復行判断は衝突のわずか数秒前まで遅れ、機体はニミッツヒルのジャングルに激突しました。操縦輪を握る機長への絶対服従と、年長者を敬う文化規範が、航空機の安全運航に不可欠な「状況認識の共有」を阻害した瞬間でした。
さらに2013年7月にサンフランシスコ国際空港で発生したアシアナ航空214便着陸失敗事故でも、機長の操縦判断とオートスロットル機能の誤認が主因となりました。着陸を担当していた機長はボーイング777型機の移行訓練中であり、同型機の飛行時間はわずか43時間。右席には指導機長が座っていました。
オートスロットルが自動で速度を維持していると思い込んだ機長は、適正進入速度を大幅に下回る103ノット(目標値は約137ノット)まで減速している危機に気づきませんでした。指導機長も介入のタイミングを逃し、防波堤への衝突を回避するゴーアラウンドを試みたのは激突のわずか1.5秒前。パイロット操縦ミスの真相は、自動化システムへの過信と、訓練生機長・指導機長間のコミュニケーション不全が引き金となったものでした。