事故が頻発した当時、院内の医療安全管理体制は完全に機能不全に陥っていた。通常であれば、一度でも重大なインシデントが発生すれば直ちに医療安全委員会が招集され、原因究明と執刀制限が行われるべきである。しかし、赤穂市民病院では事故が立て続けに起きても執刀禁止措置が下されるまでに異常なほどの時間を要した。
事態の深刻さを受け、専門家組織である日本脳神経外科学会も現地調査および外部検証に乗り出す事態となった。同学会による報告書や関係者の証言では、専門医資格の取得基準や手術経験の審査プロセスにおける構造的欠陥が厳しく指摘された。
なぜ技量未熟な医師が単独で高難度手術を担当し続けることができたのか。背景には、地方の公立病院が直面する深刻な医師不足と、診療報酬を維持するために手術件数を稼がなければならないという経営上のプレッシャーが横たわっていた。院内のチェック機能が形骸化し、患者の生命よりも組織の体面と数字が優先された結果、安全管理の防波堤は音を立てて崩壊した。
