心電図検査は最も身近な生理機能検査である一方、医療現場の慌ただしさや患者の体型特性によって、予期せぬヒューマンエラーが日常的に発生しています。病棟看護や救急医療の現場で活動するスタッフの証言から、ミスが起こる構造的背景が見えてきます。
「夜間の救急外来で胸痛患者が搬送された際、慌てて電極を付けたところ、V1とV2を第2肋間に貼ってしまっていました。記録された波形は陰性T波とST上昇のようになり、当直医が緊急カテーテル検査をコールしかけましたが、ベテランの臨床検査技師が肋間のズレを指摘して再検し、難を逃れました。焦りこそ最大の敵だと痛感した瞬間です」（大学病院 救急外来看護師の手記より）
学会報告や院内インシデント事例を分析すると、心電図手技におけるエラーの約70%は「肋間数えの誤認」および「肢誘導コードの左右取り違え」に起因しています。特に女性患者における乳房のたるみや、肥満患者における肋骨の触知困難が電極装着位置の頭側変位を招き、不要な精密検査や誤診の引き金となっているのが実態です。
臨床検査技師の心電図手技における基本原則は、「体表の皮膚油分や角質をアルコール綿で適切に拭き取り、接触抵抗を落とす」「筋電図ノイズを防ぐため、患者に深呼吸を促しリラックスした仰臥位を保たせる」という前処理の徹底にあります。こうした地道なアプローチを省略することが、基線の動揺（ドリフト）や判読不能波形を生み出す主因となっています。
