主訴とは?愁訴や現病歴との違いからSoap記録・カルテ例文まで徹底解説

主訴とは?愁訴や現病歴との違いからSoap記録・カルテ例文まで徹底解説

主訴とは?愁訴や現病歴との違いからSoap記録・カルテ例文まで徹底解説の具体的な内容に迫る! 専門的な視点でまとめました。

Q1:患者さんが色々な症状を一度に話して主訴が絞り込めない場合、どう対応すべきですか?
A1:まずは話を遮らずに傾聴した上で、「教えていただいた中で、今日一番解決したい、最も辛い症状はどれですか?」と優先順位を問いかけてください。それでも絞り込めない場合は、生命維持や急変リスクの高い症状(胸痛、呼吸困難、麻痺、激しい頭痛など)をトリアージの観点から最優先の主訴とし、他を「副訴」として整理して記載します。

Q2:受診者として問診票を書く際、主訴の欄には病名を書くべきですか?それとも症状ですか?
A2:原則として「症状」を書いてください。「高血圧」や「胃炎」といった自己判断の病名ではなく、「頭がズキズキ痛む」「歩くと右足の付け根が痛い」といった、ご自身が感じているありのままの不調と、いつから始まったのかを記載することが、医師の正確な診断を助けます。

Q3:介護保険のケアプラン作成において、「主訴」を扱う際の最大の留意点は何ですか?
A3:利用者本人の主訴(生活に対する真の願い・自立支援への思い)と、介護にあたる家族の要望(介護負担の軽減・安全管理)を厳密に切り離して把握することです。双方が対立する場合は、双方の意向を傾聴した上で、利用者の尊厳と自己決定を基軸に据えた目標設定を行う必要があります。

Q4:電子カルテの主訴欄には、必ずカギ括弧「」をつけて患者の言葉を書かなければなりませんか?
A4:医療法上の義務ではありませんが、日本医療機能評価機構や多くの大学病院の記載指針において、患者の発言そのままを「」で記載することが強く推奨されています。医療者の先入観や要約による診断の歪み(バイアス)を防ぎ、医療事故発生時の法的な客観的証拠としても極めて高い価値を持つためです。

高橋 健太
著者

高橋 健太

Webメディアでの編集・執筆歴10年。読者の好奇心を刺激するストーリー作りを心がけています。