全国に流通する加熱加工済みの弁当において、なぜこれほど破壊的な食中毒が発生してしまったのでしょうか。八戸市保健所がまとめた詳細な疫学調査報告書によると、患者の便および製造工程の検体から分離された病原体は、「金色ブドウ球菌」と「セレウス菌（嘔吐型）」の2種類でした。
これらの菌が引き起こす病態は、細菌そのものが体内で増殖して発症する感染型ではなく、食品中ですでに産生された毒素（エンテロトキシン）を摂取することで発症する「毒素型食中毒」に分類されます。特にブドウ球菌のエンテロトキシンやセレウス菌の催吐毒（セレウリド）は極めて耐熱性が高く、一度食品内で毒素が作られてしまうと、その後に電子レンジで再加熱しようと加熱調理を施そうと分解されません。
調査によって判明したのは、単一の原材料汚染ではなく、製造ライン全体にわたる「不適切な冷却」と「過密工程」が重なり合った連鎖的ミスです。細菌が最も爆発的に増殖する20℃から50℃の危険温度帯に、大量の白飯・酢飯が何時間も留め置かれていたことが決定打となりました。
