「整骨院なら保険証を出せば数百円でマッサージを受けられる」という俗説を耳にしたことがあるかもしれません。この認識は、現在の医療保険制度において重大な過ちであり、制度上のコンプライアンス違反に巻き込まれるリスクすら孕んでいます。
整骨院・接骨院における健康保険適用の条件は、厚生労働省の通達により厳格に定められています。保険証が使えるのは、負傷原因が明確な以下の「急性または亜急性」のケガに限られます。
- 骨折・脱臼：応急手当を除き、継続施術には医師の文書による同意が必要
- 捻挫・打撲・挫傷（肉離れ）：日常生活やスポーツ中に生じた明確な外傷
一方で、慢性腰痛肩こりの保険適用は一切認められていません。長年のデスクワークによる肩こり、加齢に伴う変形性関節症、単なる筋肉疲労、体調改善を目的とした施術などは、すべて全額自己負担となる「自由診療（自費）」の対象です。
業界の一部では、患者の慢性的な肩こりや腰痛に対し、施術録（レセプト）上で「〇月〇日、自宅で荷物を持ち上げた際の腰部捻挫」と架空の負傷名を捏造し、不正に健康保険を請求する悪質な手口が長年問題視されてきました。保険者（協会けんぽや健康保険組合など）は現在、AI等を活用したレセプト点検システムを導入しており、被保険者宛てに「照会書（施術を受けた理由、負傷日時、部位の確認）」を郵送して照合作業を行っています。もし患者が「ただの肩こりで通っていた」と回答した場合、保険請求が不支給となり、過去の施術代金の返還を求められる事態へと発展します。自費診療と保険診療の違いを正しく理解し、安易な保険利用を勧めてくる施術所には毅然とした態度を取らなければなりません。
