異物がなぜ混入してしまったのかという真相の根底には、厨房機器の取り扱い手順と現場の確認ミスがありました。
発覚から遡ること2日前となる2016年9月8日、同店舗の厨房でパート従業員（女性）が電動のチャーシュースライサーを用いて仕込み作業を行っていました。その際、スライサーの刃に左手親指が接触し、指先を負傷（切断）する労働災害が発生します。
負傷した従業員は直ちに病院へ搬送されて手当てを受けましたが、現場に残された調理場や食材の確認が不十分なままとなっていました。切断された指片がチャーシューの受け皿や周辺の食材トレイ内に紛れ込んでしまい、それに気づかないまま別のスタッフによって冷蔵保管され、2日後の調理時にそのままトッピングとして盛り付けられてしまったのが混入の直接的なメカニズムです。
