事故が1度ならず何度も繰り返された背景には、病院組織特有の「事前の阻止メカニズムの不全」が存在した。同僚医師からの度重なる警告や懸念の声があったにもかかわらず、病院幹部や科長は執刀の即時停止に踏み切らなかった。それどころか、事故原因の調査は先送りされ、リスクに関する情報共有も院内で著しく滞っていた。
医療現場における隠蔽は、意図的な証拠隠滅だけを指すわけではない。不都合な事実から目を背け、内部の人間関係や病院の評判を守るために過失を「やむを得ない合併症」として処理しようとする心理的・組織的メカニズムが働く。内部告発や被害者の訴えがなければ、これらの事故の多くは表沙汰にならないまま闇に葬られていた可能性が高い。
