日々の経過記録として定着しているSOAP形式を例に、具体的なアセスメントの展開例を紹介します。
【事例：大腿骨頸部骨折術後3日目の高齢患者】
S（主観的情報）：
「リハビリに行きたいけれど、体重をかけると足の付け根がズキズキ痛む」「また転ぶのが怖くて、一人でベッドから起き上がる勇気が出ない」
O（客観的情報）：
大腿骨頸部骨折に対する人工骨頭置換術後3日目。バイタルサイン：BP 132/78mmHg、HR 74回/分、SpO2 98%（room air）。創部周囲に軽度の熱感・腫脹あり、滲出液なし。NRS疼痛スケール：安静時2/10、離床時6/10。リハビリ時は平行棒歩行を開始したが、患肢への荷重が不十分。歩行時のふらつきあり。
A（アセスメント例文）：
術後3日目であり、創部痛および炎症反応による離床時の疼痛（NRS 6）が顕著である。本人の早期回復への意欲は高いものの、疼痛と再転倒への恐怖心から離床動作や荷重が抑制されている状態である。術後の局所炎症に伴う一時的な疼痛と考えられるが、疼痛管理が不十分なままでは離床の遅延や廃用症候群のリスクが高まる。離床30分前の頓服鎮痛薬の使用と創部安楽肢位の工夫により疼痛をコントロールし、恐怖心に配慮した見守り歩行介助を行うことで、安全な活動範囲の拡大が必要である。
P（計画）：
1. 離床計画に合わせた鎮痛薬の適切な投与と効果判定
2. リハビリ前後の創部痛（NRS）および局所状態の観察
3. 看護師付き添いのもとでの端座位・立位訓練の実施と安全の確保
