全国の多くの鉄道踏切が自動化されていた平成の時代に、「手動踏切 事故 なぜ防げなかったのか」という疑問は全国に大きな衝撃を与えました。この事故の根本原因を探ると、単なる操作ミスという枠を超えた、技術的・運用的な矛盾が次々と浮かび上がってきます。
当時、第37号踏切に採用されていたのは「第1種甲踏切」と呼ばれる手動式踏切でした。これは踏切警報機や遮断機自体は電動・ワイヤー連動であるものの、遮断桿を降ろすタイミングや開放する最終判断を踏切保安係（作業員）の肉眼と手動レバー操作に依存する方式です。なぜ東武鉄道はこの危険な運用を続けていたのでしょうか。その背景には、過密ダイヤと地域事情が生んだ危険な妥協がありました。
仮にこの踏切を通常の全自動踏切に切り替えた場合、上り列車・下り列車・回送列車の接近を感知するたびにシステムが自動で遮断を開始するため、ラッシュ時は文字通り1分も遮断機が開かない「完全封鎖」状態に陥ることが明白でした。保安係の手動操作であれば、「上り列車の通過後、次の下り列車が接近するまでの10秒〜20秒の隙間」を人間の目で判断し、機転を利かせて一時的に遮断機を上げ、滞留している数十人の歩行者を逃がすという離れ業が可能だったのです。
しかし、これはシステムの安全設計において最も忌避される「人間の注意力への依存」にほかなりません。接近警報が鳴っている最中でも保安係の任意で遮断機を上げることができてしまうという構造は、安全工学におけるフェイルセーフ（人間が誤操作をしても危険側に作動しない設計）の原則を完全に放棄していました。「歩行者を待たせては申し訳ない」「早く滞留を解消させたい」という保安係の日常的な心理的重圧と焦燥感が、ある一瞬の思い込み（ヒューマンエラー）と結びついた瞬間、大惨事は不可避のものとなったのです。
