JCSの評価結果は、カルテや看護記録に正確に記載され、医師への申し送りやチーム医療の中で共有されて初めてその価値を発揮します。単に「JCS 20」とだけ記録するのではなく、「どのような刺激を与えて、どのような反応があったのか」という具体的ファクトを添えることが不可欠です。
SOAP形式による看護記録の記載例
【記載例1：夜間病棟での意識変容・脳血管障害疑い】
S（主観的データ）：「（患者発語なし、自発的な訴え聞かれず）」
O（客観的データ）：02:15 訪室時、閉眼して臥床。通常の声かけにて開眼せず、肩を強めに叩きながら大声で呼名すると辛うじて開眼するが、問いかけに対する発語はなく再び閉眼（JCS II-20）。右上肢の自発運動低下あり。瞳孔：右3.0mm/左3.0mm（対光反射迅速）。BP 178/96 mmHg, PR 84 bpm（整）, SpO2 97%（room air）, 簡易血糖値 112 mg/dL。
A（評価）：意識レベルの急激な低下（前日JCS 0→現在JCS 20）および右不全麻痺を認め、急性期脳血管障害の発症が疑われる。
P（計画）：当直医へ直ちにSBAR形式で報告し緊急CTの指示受け。気道確保を継続し、ルート確保とモニター心電図装着を実施。
【記載例2：不穏と見当識障害を伴う術後患者】
S：「ここはどこ？家に帰らないと仕事に遅れる！」
O：自力でベッド上に起き上がり、点滴ラインを引っ張る動作あり。自発開眼しているが、現在の場所を「自宅近くの駅」と誤認し、日付の認識も不正確（JCS I-2-R）。促しによりベッドへ横になるが落ち着きなく体動多重。
A：術後侵襲および環境変化に伴う過活動型せん妄状態と判断。
P：ベッド周囲の安全確保、センサーマット設置。見当識を補正する声かけを適宜実施し、医師へ鎮静薬投与の必要性を相談。
