事案が発生したのは、平日の昼下がり、園児たちが午睡から起き上がり午後の活動へと移行する時間帯だった。当時の見守り態勢は、規定の職員数が配置されていたとされるものの、実際には複数の子どもが同時に動き回る中で視線が遮られる死角が存在していたことが分かっている。
「いつもの日常」が突如として暗転した。異変に気付いた保育士が救命措置を試みたものの、状況の把握までにわずかなタイムラグが生じた。現場はパニック状態に陥り、救急隊が到着するまでの数分間、緊迫した怒号と泣き叫ぶ声が園内に響き渡ったという。安全を第一に掲げる認可保育園で、最悪のシナリオを回避する術はなかったのか。