赤穂市民病院の脳神経外科で短期間に集中して起きた事故は、あまりにも深刻だ。脊髄の手術中に神経を誤って切断し、患者の足に永久的な麻痺が残ったケース。脳血管の処置中に過大な出血を引き起こした事例。一人の執刀医が関与した手術で、過失による後遺障害や致死的なトラブルが相次いで発生した。
通常であれば、1件の重篤な事故が発生した時点で技術的な再評価や執刀停止の措置が執られる。しかし、現場では危険信号が無視され続けた。同僚の医師や看護師から懸念の声が上がっていたにもかかわらず、執刀は継続された。組織の監視機能が完全に麻痺していた証左である。
