万が一、保険者から「不支給決定通知書」が届いてしまった場合でも、直ちに絶望する必要はありません。行政処分に対する不服申し立ての手続きとして、審査請求および再審査請求という法的救済手段が用意されています。 審査請求の流れと実務上の重要ステップは以下の通りです。
- 理由の精査：不支給決定通知書に記載されている「理由」を精緻に読み解きます。単なる書類の記載漏れなのか、主治医意見書の文言不備なのか、就労不能の否認なのかを特定します。
- 社会保険審査官への審査請求：処分を知った日の翌日から起算して「3か月以内」に、管轄の地方厚生局内に配置されている社会保険審査官に対して審査請求書を提出します。
- 追加証拠の収集と提出：主治医に再度事情を説明し、不支給理由を覆すための「追加意見書」や、休職期間中の詳細なカルテ開示、業務日誌・勤怠記録の写しを補強証拠として添付します。
- 再審査請求：社会保険審査官の決定にも不服がある場合、決定書の謄本が送達された日の翌日から起算して「2か月以内」に、厚生労働省に設置された社会保険審査会に対して再審査請求（二審制）を行います。
ただし、現実的な数字として、書類不備以外の「就労不能の存否」を争う審査請求の認容率（決定が覆る割合）は決して高くありません。労力と精神的消耗を考慮すると、審査請求と並行して、不支給となった期間以降の「次回申請分」について、主治医と意見書の内容を綿密に擦り合わせ、完璧な書類を作成して再申請を行うアプローチが実効性を持つケースも多々あります。
