インスリン投与において最も警戒すべき事象は、投与量の誤認による急性低血糖発作です。特に急性期病棟や交代勤務の現場では、新人看護師インスリン投与注意点として真っ先に挙げられるのが「思い込みによる過誤」です。現場検証から導き出された重大インシデントの要因と、組織として講じるべき防護策を掘り下げます。
重大事故の主因となるのが、インスリン単位数のダブルチェックの形骸化です。注射器のダイヤル表示における「4単位」と「40単位」の見間違いや、指示箋の数値を口頭で読み上げるだけの「確認の同調」は、チェック機構としての機能を果たしません。安全管理基準では、投与準備を行う看護師と確認役の看護師が、それぞれ独立した視点で医師指示録の原本、患者氏名、製剤名、有効期限、設定単位数を目視照合する「指差し呼称」の完全遂行を義務付けています。
さらに、近年増加しているのが製剤の規格間違い・取り違えです。同一シリーズで「100単位/mL」の通常製剤と「300単位/mL」の高濃度製剤が併存する環境では、容量単位での錯覚が命取りになります。超速効型製剤と持効溶解型製剤のパッケージが酷似しているケースもあり、「名前の一部だけ見て思い込む」バイアスが事故を誘発します。ベッドサイドに持ち込む直前、電子カルテのバーコード認証システムを確実に通過させることが物理的な防波堤となります。
