強い刺激を与えた覚えがなく、痛みも全くないにもかかわらず黒い斑点が存在する場合、いくつかの鑑別疾患が挙げられます。
皮膚と同じように舌粘膜にもメラニン色素が集まることで「ホクロ（色素性母斑）」が生じることがあります。これは良性であり、大きさが変わらず均一な円形であれば経過観察で問題ないケースが一般的です。また、銀歯などの金属素材が年月を経て溶け出し、粘膜に沈着する「アマルガム刺青（金属沈着）」も痛みのない黒〜青紫色のシミとして残ります。
しかし、極めて稀ではあるものの警戒しなければならないのが粘膜悪性黒色腫（メラノーマ）です。舌を含む口腔粘膜に発生するメラノーマは進行が早く、早期の治療介入が命に関わります。以下の特徴に当てはまる場合は、速やかに専門機関での精査が必要です。
- 斑点の輪郭がギザギザとしており、境界が不鮮明である
- 黒、茶、青など色が均一でなく、濃淡が混ざり合っている
- 短期間で直径6mm以上に拡大している、または表面が隆起・硬化してきた
- わずかな刺激で出血を繰り返す
