事故後の捜査で明らかになったのは、あまりにもずさんな安全管理の実態だった。当時、乗客の体型によっては安全バーが十分にロックされていない状態でも、運行システム上は発車できてしまう構造的な欠陥があった。
さらに決定打となったのは、アルバイトスタッフによる「目視確認」の形骸化だ。乗客の安全バーが確実にロックされているかを手で触って確認する「ワンタッチ確認」が徹底されておらず、担当者は「ロックされているように見えた」と供述。人間の「思い込み」と「慣れ」が重なった結果、最悪の事態を引き起こしてしまったのだ。
